Grossesses précoces, mortalité maternelle, accès aux soins : pourquoi les droits sexuels et reproductifs restent un enjeu majeur en Afrique de l’Ouest

Il faut revenir à l’histoire. Les enjeux de santé sexuelle et reproductive ne sont pas apparus hier en Afrique sous l’impulsion de partenaires extérieurs. Depuis la Conférence internationale sur la population et le développement du Caire, puis Beijing, Nairobi et surtout le Protocole de Maputo, les États africains ont pris leurs propres engagements.

Et avant même que l’on parle de « droits et santé sexuels et reproductifs » dans les termes que nous utilisons aujourd’hui, nos pays travaillaient déjà sur la santé de la mère et de l’enfant, la survie de l’enfant, la planification familiale ou la réduction de la mortalité maternelle et infantile. Ce sont des enjeux profondément ancrés dans les réalités sanitaires du continent.

C’est important de le rappeler parce que certaines questions sont aujourd’hui présentées comme étrangères à nos sociétés. Pourtant, le Protocole de Maputo est un protocole africain. L’Afrique a défini elle-même des orientations en matière de droits des femmes et de santé reproductive.

La responsabilité première revient donc aux États. Les partenaires peuvent accompagner, financer, apporter une expertise, mais ils ne peuvent pas se substituer durablement aux pouvoirs publics. L’enjeu est que ces sujets soient véritablement appropriés politiquement et financièrement par nos pays.

Il faut d’abord reconnaître les progrès. Nous observons une tendance à la baisse de la mortalité maternelle dans la région, même si les situations restent très différentes d’un pays à l’autre. La planification familiale a également progressé et les services de santé sexuelle et reproductive sont aujourd’hui beaucoup mieux intégrés dans les systèmes de santé et les soins de santé primaires. C’est un acquis considérable.

Mais un service disponible n’est pas forcément un service accessible, de qualité ou utilisé.

C’est là que se situe aujourd’hui une grande partie du défi. Il faut être capable d’offrir à une femme vivant loin d’une capitale la même qualité de prise en charge que celle à laquelle elle pourrait accéder dans un grand centre urbain. Il faut également pouvoir prendre en charge rapidement les complications d’une grossesse, assurer l’accès à la césarienne lorsqu’elle est nécessaire, disposer de personnels formés, d’équipements, de produits de santé — parfois même simplement d’eau potable et de l’électricité dans un centre de santé.

Les mariages et les grossesses précoces restent également un enjeu majeur. Lorsqu’une jeune fille entre très tôt dans une union et connaît une grossesse alors que son corps n’est pas encore prêt, les conséquences sanitaires peuvent être graves et peser durablement sur le parcours de la jeune fille et de la jeune femme.

Nous avons donc franchi une étape : les services existent davantage. Mais il faut désormais consolider leur qualité, leur équité territoriale et leur utilisation effective.

Il existe encore des barrières sociales et culturelles très fortes, mais aussi des barrières politiques.

Certaines questions restent difficiles à porter publiquement : l’éducation complète à la sexualité, l’avortement sécurisé, l’autonomie des femmes dans les décisions qui concernent leur santé. Ces résistances ont des conséquences très concrètes : elles peuvent retarder l’accès à l’information, à la contraception ou aux soins, maintenir des mariages et des grossesses précoces, et empêcher certaines femmes ou jeunes filles de décider elles-mêmes quand et comment accéder à un service de santé.

Il faut aussi reconnaître qu’il peut exister un manque de courage politique. Des responsables connaissent les enjeux sanitaires mais hésitent parfois à agir parce qu’ils craignent la réaction de leur électorat ou de certains leaders d’opinion.

Pour moi, il faut revenir à une définition très concrète du droit. Avoir des droits en matière de santé sexuelle et reproductive, c’est pouvoir accéder à un service de qualité au moment où l’on en a besoin. Mais c’est aussi pouvoir décider soi-même d’y accéder, sans avoir à demander la permission à quelqu’un d’autre.

Nous devons être capables de parler de ces sujets sans caricaturer les sociétés ni opposer artificiellement santé, culture et religion. Mais nous ne pouvons pas non plus évacuer les questions difficiles simplement parce qu’elles sont sensibles.

La logique de PARD-AO est précisément de ne pas arriver comme un projet stand alone, qui construirait son propre dispositif puis disparaîtrait à la fin de son financement. Nous voulons partir de ce qui existe, consolider ce qui fonctionne et utiliser les moyens du projet pour faire bouger certains points stratégiques du système.

Cela passe notamment par la santé communautaire. L’OOAS a développé des guides et des orientations qui peuvent maintenant être davantage mis en œuvre. Il faut renforcer les agents de santé communautaire, mais aussi les personnels des structures de soins primaires, et mieux articuler cette offre avec les districts sanitaires et la couverture sanitaire universelle.

Il y a aussi la question du financement et de la responsabilité publique. Dans plusieurs pays, les collectivités territoriales jouent un rôle important dans la gestion des services de santé. Il faut donc les associer davantage et les amener à investir dans ces services. C’est d’autant plus important lorsque certains financements extérieurs diminuent : un service qui dépend exclusivement d’un partenaire extérieur reste vulnérable.

Enfin, il y a la redevabilité. Les organisations de la société civile doivent pouvoir analyser les données, suivre les engagements pris et interpeller les décideurs. Pas nécessairement dans une logique frontale, mais dans un dialogue exigeant : qu’avons-nous promis ? Qu’avons-nous réalisé ? Que reste-t-il à faire ?

C’est cela, pour moi, un projet levier : ne pas tout faire soi-même, mais intervenir là où une action peut aider un système existant à franchir une étape supplémentaire.

Parce que l’accès aux droits ne peut pas être dissocié de l’accès à des produits de santé disponibles, sûrs et de qualité. Très concrètement, disposer d’un contraceptif ou d’un autre produit de santé ne suffit pas : encore faut-il qu’il ait été correctement autorisé, que sa qualité soit contrôlée et que les institutions soient capables de surveiller les produits qui circulent sur le marché.

La crise de la Covid-19 a remis au premier plan la question de la souveraineté pharmaceutique. Dans PARD-AO, nous accompagnons notamment des agences de régulation au Nigeria, au Bénin et au Sénégal, avec un travail sur trois fonctions : l’homologation des produits, l’inspection et les essais cliniques.

On parle souvent de chaîne d’approvisionnement : quantifier les besoins, acheter les produits, les transporter, les stocker, les distribuer. Tout cela est indispensable. Mais il faut aussi disposer d’institutions capables de contrôler la qualité des produits, d’autoriser leur mise sur le marché, d’inspecter et de vérifier.

Nous cherchons là encore à partir de ce qui existe déjà. PARD-AO s’appuie notamment sur les acquis de Reg-Pharma, qui a déjà développé des expériences de formation en lien avec l’Université Cheikh Anta Diop de Dakar et l’Université Félix Houphouët-Boigny d’Abidjan. L’objectif est de prolonger cette dynamique en développant des dispositifs de formation certifiante, notamment dans le champ de la régulation pharmaceutique.

L’enjeu n’est donc pas seulement de former ponctuellement des professionnels. Il s’agit aussi de renforcer durablement leurs compétences et de contribuer à stabiliser les ressources humaines dans les institutions publiques. C’est une autre manière de consolider les systèmes de santé plutôt que de créer des dispositifs parallèles.

L’échelle régionale permet d’abord de mettre les pays en dialogue.

L’OOAS est une institution intergouvernementale. Les États y discutent de leurs progrès, de leurs difficultés et de leurs engagements. Cela permet à chacun de regarder ce que font les autres, d’apprendre de leurs expériences et de mesurer le chemin qu’il lui reste à parcourir.

Cette dimension peut aussi être importante sur des sujets politiquement sensibles. Des responsables publics peuvent être convaincus de la nécessité de certaines évolutions mais se retrouver confrontés à des résistances fortes dans leur propre contexte national. Le cadre régional peut alors offrir des références communes, rappeler les engagements déjà pris et donner davantage de poids à certaines orientations.

Et cette coopération n’est pas uniquement politique. Elle peut produire des effets très concrets. L’OOAS a par exemple mis en place un mécanisme régional autour des produits de santé reproductive, qui peut faciliter la coopération entre pays, notamment en cas de rupture.

L’intérêt est donc double : créer une dynamique politique collective et construire des solutions opérationnelles communes.

Les thèmes de cette conférence rejoignent directement les priorités de PARD-AO : les droits des femmes et des jeunes, l’accès aux services, mais aussi le financement et la durabilité des réponses.

Pour un programme régional comme le nôtre, être présent à Conakry est important à deux titres. D’abord pour écouter : nous sommes encore au début de la mise en œuvre et nous voulons regarder ce qui fonctionne ailleurs, les expériences qui produisent des résultats, les données qui émergent et ce qui peut être adapté aux pays d’intervention du programme.

Ensuite, nous voulons faire connaître l’approche particulière de PARD-AO. Notre ambition n’est pas de créer un dispositif parallèle ou de repartir de zéro, mais de consolider ce qui existe déjà : les politiques publiques, les outils de l’OOAS, les expériences menées dans les pays, les acquis d’autres projets et les capacités des institutions nationales. C’est cette logique de projet levier que nous voulons porter.

Je dois également présenter PARD-AO lors d’une session plénière. Nous nous inscrivons plus largement dans une dynamique collective avec les partenaires mobilisés à Conakry, notamment le projet DSSR Guinée. Cette articulation est importante : en Guinée comme ailleurs, nous voulons repartir de l’existant et prolonger ce qui a déjà produit des résultats.

Le message que je voudrais porter est donc simple : des avancées ont été obtenues, mais elles restent fragiles. Nous n’avons pas le droit de ne pas les consolider. L’enjeu est maintenant de faire en sorte que l’offre de services de santé sexuelle et reproductive soit réellement accessible, durable et capable de répondre aux besoins des populations.